D/Dña:........................................................................................... DNI:............................
con domicilio en:..............................................., C/........................................, Nº:..................
Teléfono:........................................................ como padre/madre/tutor legal del alumno/a:............................................................................................................................escolarizado en el C.P:..............................................
en el curso/ciclo:.......................................
EXPONE:
Que manifiesto mi conformidad y, en consecuencia, autorizo a que se realice la evaluación psicopedagógica necesaria y, en su caso, la posible intervención que de tal evaluación se derivara.
En................................................, a........... de........................... de 201_
Fdo:............................................................................
